Анкета здоровья
В настоящее время имеются:
Дискомфорт или боли в груди при нагрузке или в покое; боль в левой половине нижней челюсти / шеи, левой руке
Неприятное ощущение сильного или нерегулярного сердцебиения при нагрузке или в покое
Одышка при небольшой нагрузке или в покое
Потемнения в глазах, головокружения, обмороки, потеря равновесия
Отечность лодыжек
Чувство жжения, боль, судороги в нижних конечностях при ходьбе на малые дистанции
Другие причины, по которым ему следует ограничить физическую активность
Ничего из вышеперечисленного
Свой вариант
В течение как минимум последних 3 (трех) месяцев проводятся регулярные тренировки длительностью не менее 30 минут в день, интенсивностью не ниже умеренной, с частотой не менее 3 (трех) раз в неделю
Да
Нет
Были в прошлом или есть в настоящее время:
Инфаркт миокарда
Катетеризация сердца, коронарная ангиопластика, операции на сердце, трансплантация сердца
Нарушения сердечного ритма, кардиостимулятор/имплантируемый сердечный дефибриллятор
Ничего из вышеперечисленного
Врожденные пороки сердца, патологии сердечных клапанов, сердечная недостаточность
Сахарный диабет
Заболевания почек
Ничего из вышеперечисленного
Свой вариант
*Select one or more options
Знаете ли Вы свое обычное артериальное давление? Если да, укажите его:
Нет
Да
Имеются ли у Вас изменения нормального уровня глюкозы в крови? Если да, то укажите их в поле Да
Нет
Да
Имеются ли у Вас заболевания мочевыделительной системы? Если да, то укажите их в поле Да
Нет
Да
Имеются ли у Вас заболевания дыхательной системы? Если да, то укажите их в поле Да
Нет
Да
Имеются ли у Вас заболевания пищеварительной системы? Если да, то укажите их в поле Да
Нет
Да
Имеются ли у Вас онкологические заболевания? Если да, то укажите их в поле Да
Нет
Да
Имеются ли у Вас заболевания периферических сосудов? Если да, то укажите их в поле Да
Нет
Да
Были ли у Вас травмы и хирургические операции? Если да, то укажите их в поле Да
Нет
Да
Имеются ли у Вас остеопороз, проблемы со спиной и суставами? Если да, перечислите:
Принимаете ли Вы в настоящее время лекарства? Если да, перечислите:
Беременны ли Вы? Если да, укажите срок беременности:
Были ли у Вас роды в последние 6 месяцев? Если да, были ли осложнения до, во время и после родов (перечислите)?
Есть ли у Вас заболевания, не упомянутые в этой анкете? Если да, перечислите:
Соблюдаете ли Вы диету? Если да, то какую?
Были ли у Вас в прошлом занятия, связанные с двигательной активностью (спорт, фитнес, танцы, йога и пр.)? Если да, то какие и когда?
Есть ли у Вас в настоящее время занятия, связанные с двигательной активностью (спорт, фитнес, танцы, йога и пр.)? Если да, перечислите:
< 2 занятий в неделю, занятия нерегулярные, нагрузки от незначительных до умеренных;
2–3 занятия в неделю, занятия достаточно регулярные, нагрузки от умеренных до значительных;
≥ 3 занятий в неделю, занятия регулярные, нагрузки от значительных до предельных
нет занятий
Имеются ли признаки, которые позволяют заподозрить недовосстановление или перетренированность? Если да, выберите нужное.
длительная усталость/ощущение утренней разбитости после тренировок
снижение работоспособности, раздражительность или перепады настроения
сильное нежелание тренироваться, нарушения сна
ничего из вышеперечисленного
Свой вариант
*Select one or more options
Имеются ли особенности режима работы и отдыха, которые могут повлиять на переносимость нагрузок и восстановление после них? Если да, выберите нужное или перечислите:
сменный/ненормированный рабочий день
частые авралы на работе
невозможность полноценного сна
проблемы с регулярным питанием
ничего из вышеперечисленного
Свой вариант
*Select one or more options
Имеются ли не отраженные в анкете моменты, которые могут вызвать трудности при проведении тренировок/тестов на физическую подготовленность? Если да, перечислите:
Поздравляю!
Вы сделали это!
Имя
Телефон
Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с
политикой конфиденциальности
Далее
Отправить
Made on
Tilda
